TJSP: Coparticipação não pode superar o valor da mensalidade do plano

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora limite a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde. No caso julgado, a coparticipação chegou a custar mais de quatro vezes o valor da mensalidade — uma cobrança que o tribunal considerou abusiva.

A 3ª Vara Cível de Suzano (SP) condenou a Notre Dame Intermédica a limitar, em definitivo, a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de um de seus beneficiários. A decisão também determinou a devolução dos valores cobrados a mais e garantiu a continuidade do tratamento.

O caso envolvia uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, que depende de terapia multidisciplinar contínua para o seu desenvolvimento. Enquanto a mensalidade do plano era de R$ 307,00, a operadora cobrava, a título de coparticipação, valores como R$ 1.295,26 e R$ 1.256,00 em meses seguidos — mais de quatro vezes o valor do plano.

O que a Justiça decidiu

Para o juízo, uma cobrança nesse patamar impõe um obstáculo financeiro severo à continuidade de um tratamento essencial e, na prática, esvazia o próprio objetivo do contrato, que é garantir assistência à saúde. Em outras palavras: de nada adianta ter um plano se a coparticipação torna o tratamento inviável.

A sentença reconheceu que a coparticipação, por si só, é uma forma de contratação legítima — desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. O problema surge quando o valor cobrado se torna tão alto que afasta o beneficiário do cuidado de que precisa.

Com base nisso, a decisão fixou três pontos principais:

• A coparticipação passa a ser limitada, em definitivo, ao valor da mensalidade vigente em cada mês, sob pena de devolução em dobro caso a operadora insista em cobrar a mais.
• A operadora deve restituir os valores que cobrou acima desse limite, de forma simples, com correção monetária e juros.
• O plano deve garantir o tratamento na rede credenciada, em local de fácil acesso para o paciente. Não havendo clínica adequada, a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular.

A decisão também ampliou a determinação para que o atendimento seja liberado em até dez dias, sob pena de multa diária.

A base da decisão

O entendimento se apoia na regulamentação da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pela Resolução Normativa 465/2021, o valor cobrado a título de coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor pago ao prestador do serviço. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua vez, vem definindo o valor da mensalidade como o teto máximo dessa cobrança, justamente para impedir que o fator moderador se transforme em barreira de acesso à saúde.

E os danos morais?

Nem todos os pedidos foram acolhidos. O juízo entendeu que, neste caso específico, a cobrança excessiva — embora indevida — não configurou, por si só, dano moral, por não haver prova de circunstâncias extraordinárias além do desequilíbrio contratual, que já foi corrigido pela própria decisão. Esse entendimento acompanha o que o STJ vem firmando sobre o tema.

O que isso significa para quem tem plano de saúde

Coparticipação não é proibida, mas existe um limite. Quando o valor cobrado a cada mês começa a pesar mais do que a própria mensalidade, há forte indício de abusividade — e a Justiça tem reconhecido o direito do beneficiário de pagar menos e de receber de volta o que foi cobrado a mais.

Isso vale especialmente para quem realiza tratamentos contínuos e de alto custo, como terapias multidisciplinares, sessões frequentes ou acompanhamento de longa duração, em que a coparticipação tende a se acumular e a comprometer o orçamento da família.

Se a coparticipação do seu plano vem chegando perto, ou ultrapassando, o valor da mensalidade, vale conhecer melhor os seus direitos.